제 2021 - 77호 바른 인성을 갖고 꿈을 향해 도약하는 경북인을 기른다. 교훈 : 誠實
	가 정 통 신 문 KYEONGBUK MIDDLE SCHOOL	담당자	학생생활안전부 한보경 (070-4259-6572)
		교무실 : 544-1816

제 목	코로나19 발생 시 역학조사를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

학부모님, 안녕하십니까?

전국적으로 코로나19가 확산되고 있으며, 포천 관내에서도 확진자가 꾸준히 증가하고 있습니다. 코로나19 특이사항 발생 시 역학조사 사전 준비를 위해 개인정보 수집 및 이용, 제공과 관련하여 학생 본인 및 보호자의 동의가 필요하오니, 학부모님은 아래의 내용을 참고하시어 개인 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서를 작성하신 후 5.28.(금)까지 회신 부탁드립니다.

※	수집되는 개인정보는 ‘코로나19 특이사항 발생 시 역학조사를 위한 목적’으로만 사용됩니다.
※	본교 확진자 발생 시 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제 76조의 2(정보 제공요청 및 정보 확인등)에 의거하여 정보 주체의 동의 없이 개인정보의 수집·이용 가능합니다.
※	수집항목은 안내된 이용목적 외의 용도로 활용되지 않으며, 보유기간(1년) 종료 시 즉시 파기합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집항목	수집·이용목적	보유 및 이용기간
학년, 반, 성명, 주민등록번호, 주소, 학생 및 보호자 연락처 등	코로나19 특이사항 발생 시 역학조사	코로나19 국가 감염병 위기 상황 해제 시까지
개인정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

□ 고유식별정보 수집·이용 동의

수집항목	수집·이용목적	보유 및 이용기간
학년, 반, 성명, 주민등록번호, 주소, 학생 및 보호자 연락처 등	코로나19 특이사항 발생 시 역학조사	코로나19 국가 감염병 위기 상황 해제 시까지
고유식별정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공하는 항목
포천보건소, 포천교육지원청 및 경기도교육청	코로나19 특이사항 발생 시 역학조사	학년, 반, 성명, 주민등록번호, 주소, 학생 및 보호자 연락처 등
개인정보 제3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

보호자 또는 법적 대리인 성명:              (서명)

2021년 5월 24일

직 인 생 략

경 북 중 학 교 장